Centro para la Vida Independiente en la Costa Central

 El Centro proveé información en Tecnología Asistencial  (AT) como un servicio principal.   Para dar el mejor servicio posible a nuestros consumidores, necesitamos establecer cuales son sus necesidades actuales.   Por favor tome unos minutos para contestar las siguientes preguntas:

 
1.    ¿Tiene usted alguna discapacidad?    Sí   No
  Si la respuesta es sí, qué tipo de discapacidad?

 
2.   ¿Le ayudaría usar aparatos asistenciales en su vida diaria?     Sí     No

 
3.   ¿Usa usted algún tipo de aparato asistencial en su vida diaria?    Sí   No
Qué tipo?

 
4.   ¿Donde conseguiría usted información sobre aparatos asistenciales y como obternerlos? 

 
5.   ¿Ha tenido usted problemas usando aparatos asistenciales?      Sí   No
Si la respuesta es sí, qué tipo de problemas?

 
6.   ¿Tuvo usted problemas para conseguir los aparatos asistenciales?     Sí   No
  Si la respuesta es sí, qué tipo de problemas?      

 
7.   ¿Se le dificultó encontrar un proveedor de aparatos asistenciales?     Sí   No
Si la respuesta es sí, qué tipo de problemas?       

 
8.   ¿Tuvo problemas para conseguir fondos para obtener los aparatos asistenciales?    Sí     No   

 
9.   ¿Le asistió alguna organización para obtener los aparatos asistenciales?    Sí   No
     Si la respuesta es sí, qué organización le asistio?      

 
10.   ¿Ha tenido problemas para obtener servicios de reparación  de los aparatos asistenciales?    Sí   No
Si la respuesta es sí, qué tipo de problemas?      

 
11.   ¿Le gustaría que CCCIL se comunicara con usted para informarle sobre aparatos asistenciales?
Sí   No

Si la respuesta es sí, por favor escriba su nombre e información para comunicarnos con usted:

Nombre:    
Dirección:  
Ciudad, Estado, Código Postal: 
Número de teléfono:   
Correo electrónico:    
Fax:       

Puede usar el espacio de sugerencias que está abajo para añadir comentarios ó comunicar sus preocupaciones:
Comentarios

Lindy Peters
Abogadora de Tecnología  Asistencial

Santa Cruz  
(831) 462-8720 ext 22 (v)
(831) 462-8729 (TTY)

Monterey y San Benito
(831) 757-2968 ext 22(v)
(831) 757-3949 (TTY). 
Correo electronico / e-mail:   mrodriguez@cccil.org